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Investissons dans la santé : risques, opportunités, contraintes – le point de vue de Forumsanté - V. Legrand-Germanier & R. Darioli
The only limits to our realisation of tomorrow will be
our doubts of today.
Franklin D Roosevelt
Innover à plusieurs niveaux
L’innovation est une condition indispensable de la croissance économique d’un pays et cela est également vrai de l’innovation en santé. L’innovation tire sa valeur de sa finalité, à savoir l’amélioration de la performance dans le but de fournir à la population (patients, assurés, professionnels de soins, employés d’institutions de soins) des prestations objectivement améliorées ou nouvelles, tout en s’assurant que l’appropriation de cette nouveauté se fasse de manière optimale. Au niveau structurel, l’innovation peut optimiser les flux pour gagner du temps ou réduire les risques ; au niveau technologique elle peut améliorer le taux de survie suivant une intervention par une pratique moins invasive ou une molécule moins agressive, ou encore faire d’un site de recherche un pôle d’excellence ; au niveau organisationnel, elle peut réduire le stress du personnel soignant ou améliorer la qualité et la sécurité des soins. L’innovation dans le domaine sanitaire ne peut donc se réduire au progrès technologique ou pharmaceutique et, dans tous les cas, l’objectif politique final d’une promotion de l’innovation est d’offrir la meilleure qualité (y.c. sécurité) de soins au meilleur coût.
Innover implique investir
Aucune innovation n’est possible sans investissement financier et/ou humain. Or les ressources ne sont pas illimitées, ce qui ouvre la voie à des conflits d’intérêt. Il s’agit donc de répondre aux questions suivantes : investir dans quel secteur ? Avec quels objectifs ? Au bénéfice de qui ? Avec quelles sources de financement ?
Nul ne saurait s’opposer à l’innovation. Mais sans conscience claire des objectifs et des moyens, le risque d’une déperdition de ressources est réel car, alors que la LAMal oblige toute prise en charge à une exigence d’adéquation, d’efficacité et d’économicité, la demande en soins est illimitée. On peut notamment observer l’ampleur de ce dilemme à travers la publication de l’arrêt 9C-334/2010 rendu par le Tribunal fédéral le 23 novembre 2010 au sujet du Myozyme et les débats intenses qu’il a déclenchés.
Circonscrire l’innovation pour dépasser les intérêts contradictoires
L’innovation naît le plus souvent d’une entreprise, d’une institution, d’un organisme en étant le fruit de la mise en commun de compétences diverses : médecine, biologie, chimie, pharmacologie, ingénierie, gestion, assurance etc. Or, le produit novateur engendre une obsolescence plus ou moins prononcée d’autres produits ou de processus, ce qui se répercute de multiples façons sur les acteurs opérant dans ces différents cercles et qui défendent des intérêts souvent divergents :
- Par exemple, les médecins, tenus par le serment d’Hippocrate et son exigence de bienfaisance, sont naturellement favorables à l’innovation dans la mesure où il s’agit de mettre à disposition des patients toutes les innovations pharmaceutiques et/ou technologiques permettant d’améliorer un état de santé dégradé. On observe ici les limites de la définition de la santé fournie par l’OMS : outre le risque financier que cette option peut faire courir au système global, la généralisation de l’innovation thérapeutique sans autre considération soulève des enjeux complexes, comme dans le cas du diagnostic pré-natal. Mais le corps médical peut également être lui-même à la pointe de l’innovation, par exemple lorsqu’une propriété jusque-là inconnue d’un médicament est découverte au fil des prescriptions et permet une prise en charge plus efficace ou plus efficiente (off-label). L’élaboration de guidelines cliniques est un autre exemple d’innovation permettant une prise en charge optimale.
En revanche, certains médecins peuvent se montrer réticents à l’innovation organisationnelle telle que la mise sur pied de réseaux de soins car ils tiennent à conserver la plus grande liberté thérapeutique possible, gage, selon leur interprétation, d’une qualité de soins optimale. Dans ce cas, les réseaux ne sont pas perçus comme une innovation alors qu’ils le sont du point de vue des patients.
- Au niveau de l’assurance-maladie, l’innovation concerne les produits d’assurance et des tâches administratives des assureurs. Par exemple, les assureurs sont tenus par la loi de contrôler l’économicité des prestations qu’ils financent. Un nouveau mode de calcul des coûts moyens peut être perçu comme une innovation, ce que peuvent contester les médecins incriminés ou les patients coûteux.
En termes de produits d’assurance, assureurs et assurés peuvent ne pas s’accorder sur les bénéfices d’un modèle innovant. Un produit intégrant les technologies de l’information et de la communication peut minimiser les coûts administratifs et, de ce fait, sembler innovant, mais tous les assurés ne seront pas en mesure d’en profiter et ne considéreront pas une telle option comme une innovation. Par ailleurs, si ce produit, de par les compétences et/ou les moyens matériels qu’il exige de la part des assurés, est destiné implicitement à une clientèle particulière (en général jeune et en bonne santé), l’innovation cesse de servir la collectivité et devient un outil de sélection des risques, c'est-à-dire fonctionne au bénéfice de l’assureur et de son modèle économique. Ce qui, dans le cadre d’une assurance sociale, n’est pas souhaitable.
La même logique s’applique à l’absence volontaire d’innovation dans des produits permettant de gagner en efficience et en qualité, comme les réseaux de soins visant la prise en charge des maladies chroniques.
Par ailleurs, l’environnement légal dans lequel évoluent les assureurs-maladie ne les encourage pas à faire preuve d’initiative dans les domaines de la sécurité des patients et de la qualité des soins. En l’absence de doctrine corporatiste et du fait de la concurrence entre assureurs, il y a peu à attendre d’un assureur atomisé, celui-ci ne souhaitant pas offrir à ses concurrents le bénéfice de ses efforts, soit du fait de l’obligation de contracter (le médecin qui améliore sa pratique avec le soutien d’un assureur en fera profiter les assurés des autres caisses), soit du fait du libre-passage.
Le lien entre assureurs et innovation ne s’arrête pas là. Il recouvre également l’allocation des ressources directement liées à l’innovation. Ceci a été récemment mis en lumière à deux occasions: d’une part, avec l’affaire du myozyme, le TF a confirmé la compétence d’un assureur à décider de la pertinence d’un traitement, c'est-à-dire à juger au cas par cas de sa performance (cf. infra). D’autre part, l’absence d’unité de doctrine face à certaines innovations controversées (comme le Lucentis) que plusieurs caisses tentent de contourner (en remboursant l’Avastin en off-label), alors que d’autres caisses s’en tiennent à l’orthodoxie juridique lève le voile sur la marge d’appréciation des assureurs en matière de couverture du coût de l’innovation (et non de financement de l’innovation thérapeutique sur lequel elles n’ont pas de prise). Cette polémique illustre extrêmement bien les difficultés d’acception de l’innovation selon que l’on est assureur, industrie, assuré, autorité de surveillance ou agence de fixation des prix.
- Les institutions de soins telles que les hôpitaux, EMS, cliniques, centres de réadaptation etc. peuvent également faire preuve d’innovation. Dans le domaine de la sécurité des patients, les protocoles d’admission, les check-lists opératoires, les mesures d’hygiène, l’administration sécurisée de médicaments constituent des innovations prépondérantes en matière de qualité des soins.
- La prévention des maladies et la promotion de la santé recèlent un potentiel considérable en termes de durabilité financière du système sanitaire et de croissance économique globale via la productivité de la population active. Se trouvant en amont de la prise en charge thérapeutique, ce deux domaines souffrent d’un déficit d’attention politique et donc de financements liés à l’acquisition et au transfert de savoirs. Or ils ne comportent pas seulement un intérêt stratégique à long terme : en particulier, la santé au travail comme champ d’intervention est directement liée à la sécurité des patients et à la qualité des soins hic et nunc. Le domaine curatif ne doit donc pas monopoliser les financements à l’innovation.
Nous nous trouvons face à une exigence de clarification : Premièrement, l’innovation couvre l’ensemble du domaine sanitaire, du cabinet médical aux produits d’assurance en passant par les hôpitaux et les médicaments. Deuxièmement, l’innovation ne va pas de soi et n’est pas définissable de façon absolue, unilatérale, du fait de la multitude de points de vue possibles. Troisièmement, l’innovation ne nécessite pas les mêmes ressources selon les domaines et l’ampleur de l’investissement consenti ne produit pas des améliorations systématiquement proportionnelles, ce qui exige de nuancer la charge relative des investissements exigés, tout en gardant en ligne de mire que ces investissements devraient toujours se traduire par une amélioration des résultats dans la gestion de la santé et la prise en charge des maladies.
Comment, dès lors, penser et surtout financer l’innovation de façon cohérente ? Les trois conditions qui nous semblent fondamentales sont les suivantes :
- L’existence d’un cadre de réflexion et d’action légitime
- l’intégration systématique des méthodes et outils d’évaluation dans les décisions politico-administratives d’investissement et de financement collectif
- un pilotage efficace de la part de la Confédération.
La légitimation
Le cadre de réflexion et d’action peut nous être fourni par l’éthique. La santé est, certes, un bien précieux en soi mais elle constitue surtout un moyen indispensable d’opérer des choix de vie dans une palette qui soit la plus large possible et à laquelle chacun a un droit légitime en tant que membre d’une communauté d’êtres humains égaux en droit. La liberté, en effet, se vide de son sens dès lors que les conditions d’exercice de cette liberté ne sont pas créées. Cette option éthique permet, en premier lieu, d’affirmer un droit, non pas à la santé, ce qui serait matériellement impossible au vu des seules particularités génétiques de chacun, mais aux soins.
Cependant, la demande étant illimitée comme on l’a dit, des choix doivent être faits dans l’allocation des ressources et donc une priorisation doit être effectuée parmi les innombrables options que présente l’innovation. En l’absence de critères absolus, ce sont les processus de décision qui doivent revêtir un caractère légitime ; les décisions doivent être :
- Prises par une instance légitimée démocratiquement, qu’il s’agisse de la population dans le cadre d’une votation, d’un cercle d’élus ou d’un groupe mis sur pied suite à une décision démocratique
- Transparentes, c'est-à-dire que les paramètres de décision doivent être explicites
- Sujettes à recours
- Applicables à tous les citoyens
Evaluation
L’évaluation des bénéfices et coûts des prestations de soins permet d’en juger la qualité. Elle doit donc être intégrée de façon systématique aux processus de décision concernant un éventuel financement collectif. Health technology assessment et Evidence-based medicine sont deux exemples de ressources devenues incontournables dans l’optique d’un système sanitaire dont les prestations respectent les critères EAE prévus dans la LAMal.
Concrètement :
- une innovation thérapeutique ne doit être intégrée dans les prestations de l’assurance obligatoire que si elle apporte une véritable plus-value en termes d’efficacité et/ou de coût en regard de l’offre existante
- l’admission d’une nouvelle technique ou d’une nouvelle substance doit être accompagnée d’une réflexion visant à exclure les prestations existantes devenues obsolètes ou moins efficientes
- les assureurs et les fournisseurs de prestations doivent définir contractuellement des standards de qualité éprouvés, mis à jour et explicites, des critères de mesure ainsi qu’un monitoring des résultats utilisable lors des négociations.
- Dans le domaine hospitalier, les investissements dans des infrastructures innovantes doivent répondre à une logique de besoin et de qualité, tous deux issus de la réflexion scientifique, plus qu’à une logique politique.
Pilotage
La Confédération doit piloter l’innovation en santé de façon à ce qu’elle bénéficie, in fine, aux assurés-patients-contribuables. Elle le fera notamment :
- En s’assurant que les compétences disponibles soient suffisantes via un système de formation de haut niveau.
- En s’assurant que le financement de l’innovation ainsi que son transfert traduisent une vision à long terme du système sanitaire, qui doit être non seulement efficient mais également durable. Ceci sera possible en élargissant la conception de l’innovation dans la politique fédérale y relative. A ce titre, l’actuelle révision totale de la Loi sur l’encouragement à la recherche et à l’innovation constitue une réelle opportunité : la Commission pour la technologie et l’innovation, aujourd’hui tournée vers les innovations commerciales et le soutien au développement du marché au sens strict, devrait pouvoir développer son champ d’action en soutenant notamment des projets dans le domaine de la santé au travail et en finançant la diffusion la plus large possible des savoirs en la matière.
- En s’assurant que les contraintes liées au fédéralisme d’exécution pèsent le moins possible sur la production et la diffusion des savoirs. La Confédération peut soutenir les cantons dans leurs processus de prise de décision en mettant à leur disposition une information sûre et impartiale (monitoring des coûts, state of the art par domaine etc.).
- En s’assurant que le cadre légal régissant ses propres activités:
Lui confère des compétences d’intervention dont tous ses organes, qu’ils soient politiques ou administratifs, feront effectivement usage lorsqu’une évaluation aura démontré que l’innovation analysée sert des intérêts particuliers ou, au contraire, que l’innovation tarde, voire est négligée: fausses innovations thérapeutiques (produits, prix et procédures), sélection des risques, absence de définition et de mesure de la qualité etc.
leur permette d’intégrer rapidement dans les critères de financement ou d’admission les innovations provenant du terrain, qu’il s’agisse du domaine préventif ou curatif.
